Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 февраля 2010 г. N 55н
"О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан"

В соответствии с пунктами 5 и 6 Правил предоставления в 2010 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1146 ("Российская газета", 2010, N 12) приказываю:
1. Утвердить:
Порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан согласно приложению N 1;
учетную форму N 131/у-ДД-10 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина" согласно приложению N 2;
форму N 12-Д-1-10 "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан" согласно приложению N 3;
форму N 12-Д-2-10 "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан" согласно приложению N 4.
2. Установить норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина в 2010 году - 1042 рубля.
3. Средства, полученные учреждениями муниципальной и государственной систем здравоохранения (далее - учреждения здравоохранения) на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан (далее - дополнительная диспансеризация), направляются ими на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан (за исключением врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей) и на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации, а также оплату труда медицинских работников учреждений здравоохранения, привлекаемых для проведения дополнительной диспансеризации и проведение функциональных (лабораторных) исследований в соответствии с договорами, заключаемыми учреждениями здравоохранения, осуществляющими дополнительную диспансеризацию, с учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на недостающие виды работ (услуг).
4. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения осуществлять работу по организации проведения дополнительной диспансеризации совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, в связи с чем:
определить организации, работники которых подлежат дополнительной диспансеризации в 2010 году, составить поименные списки работников (выверенные с работодателем) с указанием даты рождения, профессии, должности и направить их в учреждения здравоохранения, осуществляющие дополнительную диспансеризацию.
определить учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) при осуществлении амбулаторно-поликлинической помощи по специальностям: "терапия", "офтальмология", "неврология", "акушерство и гинекология", "хирургия", "рентгенология" и "клиническая лабораторная диагностика", для осуществления дополнительной диспансеризации. В случае отсутствия у учреждения здравоохранения, осуществляющего дополнительную диспансеризацию, лицензии на медицинскую деятельность по отдельным видам работ (услуг), необходимым для проведения дополнительной диспансеризации в полном объеме, определить учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на требуемые виды работ (услуг), для заключения между указанными учреждениями здравоохранения договора о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению дополнительной диспансеризации;
согласовывать планы-графики и время проведения дополнительной диспансеризации, разрабатываемые учреждениями здравоохранения, участвующими в ее проведении;
довести сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих проведение дополнительной диспансеризации, до руководителей организаций, работники которых подлежат дополнительной диспансеризации;
представлять в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации отчеты по результатам проведения дополнительной диспансеризации по формам N 12-Д-1-10 и 12-Д-2-10, утвержденным настоящим приказом, в установленные сроки.
5. Признать утратившим силу приказ Минздравсоцразвития России от 24 февраля 2009 г. N 67н "О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан" (зарегистрирован Минюстом России 18 марта 2009 г. N 13542), за исключением абзаца 6 пункта 1.
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Скворцову.

Министр 	Т.А. Голикова	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 марта 2010 г.
Регистрационный N 16550

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 4 февраля 2010 г. N 55н

Порядок
и объем проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования (далее - дополнительная диспансеризация, ОМС), а также устанавливает объем проведения дополнительной диспансеризации.
2. Дополнительная диспансеризация осуществляется учреждениями здравоохранения муниципальной и государственной систем здравоохранения (за исключением федеральных учреждений здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства), функционирующих в системе ОМС (далее - учреждения здравоохранения).
3. Дополнительная диспансеризация направлена на раннее выявление и профилактику заболеваний, в том числе социально значимых.
4. Дополнительная диспансеризация проводится врачами-специалистами с проведением лабораторных и функциональных исследований в следующем объеме*:
осмотр врачами-специалистами:
терапевтом (врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом),
акушером-гинекологом,
хирургом,
неврологом,
офтальмологом;
лабораторные и функциональные исследования:
клинический анализ крови;
биохимический анализ крови:
- общий белок,
- холестерин,
- липопротеиды низкой плотности сыворотки крови,
- триглицериды сыворотки крови,
- креатинин,
- мочевая кислота,
- билирубин,
- амилаза,
- сахар крови;
клинический анализ мочи;
онкомаркер специфический СА-125 (женщинам после 45 лет);
онкомаркер специфический PSA (мужчинам после 45 лет);
электрокардиография;
флюорография;
маммография (женщинам после 40 лет),
цитологическое исследование мазка из цервикального канала.
5. Дополнительная диспансеризация проводится учреждениями здравоохранения в установленные дни и часы в соответствии с планом-графиком, сформированным с учетом численности и поименных списков работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации.
При этом необходимо учесть, что граждане, в отношении которых в соответствии с постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006 г. N 860 "О порядке предоставления в 2007 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях" (Собрание законодательства Российской Федерации 2007, N 1 (2 ч.), ст. 308), от 24 декабря 2007 г. N 921 "О порядке предоставления в 2008-2009 годах из бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст. 6617; 2009, N 3, ст. 399), проводилась дополнительная диспансеризация в 2007, 2008, 2009 годах, повторно дополнительной диспансеризации в 2010 году не подлежат.
Дополнительной диспансеризации в 2010 году подлежат работающие граждане не проходившие ее в предыдущие годы, а также граждане, занятые на работах с вредными (опасными) условиями труда, независимо от сроков прохождения углубленных медицинских осмотров и граждане, прошедшие дополнительную диспансеризацию в 2006 году в случае, если они не были взяты под диспансерное наблюдение в результате выявленного заболевания.
Гражданин, зарегистрированный по месту жительства в одном субъекте Российской Федерации, а трудовую деятельность осуществляющий в другом, может пройти дополнительную диспансеризацию по месту работы или по месту жительства.
6. На гражданина, явившегося для прохождения дополнительной диспансеризации, в регистратуре учреждения здравоохранения подбирается (или заполняется) учетная форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2004 г. N 6188) (далее - амбулаторная карта), которая передается в отделение (кабинет) медицинской профилактики или иное структурное подразделение учреждения здравоохранения, на которое возложены функции по организации проведения дополнительной диспансеризации (далее - кабинет (отделение) медицинской профилактики).
В кабинете (отделении) медицинской профилактики заполняются соответствующие разделы учетной формы N 025/у-ПЗ "Паспорт здоровья", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 24 февраля 2009 г. N 67н (зарегистрирован Минюстом России 18 марта 2009 г. N 13542), (далее - Паспорт здоровья), после чего гражданин направляется к врачам-специалистам и на диагностические исследования, проводимые в рамках дополнительной диспансеризации.
По окончании обследования гражданина медицинские работники кабинета (отделения) медицинской профилактики получают из диагностических служб результаты проведенных лабораторных и функциональных исследований и передают их врачу-терапевту (врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу), врачу-терапевту, ответственному за проведение дополнительной диспансеризации) (далее - врач-терапевт).
Врач-терапевт на основании результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований и заключений врачей-специалистов, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации, при необходимости направляет гражданина на дополнительную консультацию к врачам-специалистам и дополнительные обследования.
Дополнительные консультации врачей-специалистов, дополнительное обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с целью установления диагноза и/или проведения соответствующего лечения не входят в объем дополнительной диспансеризации и оплачиваются отдельно за счет средств ОМС или средств соответствующего бюджета в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
7. Результаты дополнительной диспансеризации вносятся врачами-специалистами, принимающими участие в проведении дополнительной диспансеризации, в амбулаторную карту, и учетную форму N 131/у-ДД-10 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина" (приложение N 2) (далее - Карта), на основании которой, а также учетной формы N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" с литерами "ДД", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2004 г. N 6188) (далее - Талон), формируются реестры счетов для оплаты расходов по проведению дополнительной диспансеризации по законченному случаю дополнительной диспансеризации в порядке, определяемом Федеральным фондом ОМС (Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 N 1146 "О порядке предоставления в 2010 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан").
При прохождении дополнительной диспансеризации Талон заполняется на каждое посещение врачей-специалистов, на основании которого заполняется ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому.
8. После обследования гражданина в соответствии с установленным объемом дополнительной диспансеризации врач-терапевт с учетом заключений всех врачей-специалистов, принимающих участие в проведении дополнительной диспансеризации, и результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований, с целью планирования дальнейших мероприятий определяет гражданину соответствующую группу состояния здоровья:
I группа - практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении. С ними проводится профилактическая беседа и даются рекомендации по здоровому образу жизни по вопросам здорового питания, физической активности, поддержания оптимальной массы тела, вреда курения;
II группа - граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них оценивается суммарный сердечно-сосудистый риск, прочие риски заболеваний в зависимости от выявленных факторов риска, даются рекомендации по профилактике заболеваний;
III группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения (установления) диагноза при впервые установленном хроническом заболевании или при наличии уже имеющегося хронического заболевания, а также нуждающиеся в лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после лечения которых наступает выздоровление);
IV группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара заболеваний, выявленных во время дополнительной диспансеризации, которые направляются на плановую госпитализацию;
V группа - граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. В данном случае медицинская документация гражданина направляется в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для принятия решения в установленном порядке о направлении гражданина в учреждение здравоохранения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Гражданам, отнесенным к I и II группам состояния здоровья, рекомендуется посещение центров здоровья для дальнейших рекомендаций врачей-специалистов по здоровому образу жизни.
Гражданам, отнесенным к III, IV, V группам состояния здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение по месту жительства.
После прохождения гражданином установленного объема функциональных, лабораторных исследований и врачебных осмотров, на основании которых гражданину устанавливается группа состояния здоровья, а также даются рекомендации по профилактике, и при необходимости, по дальнейшему наблюдению, случай дополнительной диспансеризации считается законченным.
9. Учреждение здравоохранения, проводившее дополнительную диспансеризацию не по месту жительства гражданина, после определения группы состояния здоровья передает копию заполненной Карты (с результатами лабораторных и функциональных исследований) в учреждение здравоохранения по его месту жительства для дальнейшего динамического наблюдения и формирования сводных сведений о состоянии здоровья граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию.
Учреждение здравоохранения, медицинские работники которого участвовали в проведении дополнительной диспансеризации по договору о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению дополнительной диспансеризации, передает заполненную Карту с результатами осмотров врачей-специалистов, лабораторных и функциональных исследований в учреждение здравоохранения, осуществляющее проведение дополнительной диспансеризации.
10. На основании полученных сведений о результатах прохождения дополнительной диспансеризации работающего гражданина врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья гражданина по месту жительства, в соответствии с установленной по результатам дополнительной диспансеризации группой состояния здоровья определяет индивидуальную программу профилактических мероприятий: направляет в центр здоровья, при необходимости - на дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное), при наличии у гражданина хронического заболевания осуществляет за ним диспансерное наблюдение.
11. По окончании прохождения дополнительной диспансеризации врач-терапевт участковый (семейный врач) по желанию гражданина выдает Паспорт здоровья, в котором отмечаются результаты осмотров всех врачей-специалистов (включая дополнительные консультации), всех исследований (включая дополнительные), проведенных в процессе осуществления дополнительной диспансеризации, вписываются группа состояния здоровья, заключения (рекомендации) врачей-специалистов и общее заключение врача-терапевта с рекомендациями по проведению профилактических мероприятий и лечению.
Паспорт здоровья хранится у гражданина.
12. Кабинет (отделение) медицинской профилактики осуществляет:
учет работающих граждан, подлежащих и прошедших дополнительную диспансеризацию;
составление и представление отчета о результатах проведения дополнительной диспансеризации в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по форме N 12-Д-1-10 "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан" (приложение N 3).
13. Учреждение здравоохранения, осуществляющее дополнительную диспансеризацию по месту жительства гражданина и динамическое наблюдение за ним, по истечении отчетного периода (полгода, год), кроме отчета по форме N 12-Д-1-10 "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан", составляет и представляет в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отчет по форме N 12-Д-2-10 "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан" (приложение N 4), согласно срокам, обозначенным в адресной части вышеуказанных отчетных форм.
14. Контроль за организацией проведения дополнительной диспансеризации осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

_____________________________
* При проведении дополнительной диспансеризации могут быть использованы результаты предыдущих медицинских осмотров, лабораторно-диагностических исследований, в том числе проведенных в стационаре, если давность исследования не превышает 3 месяцев, флюорографии и маммографии - 2 лет с момента исследования.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 4 февраля 2010 г. N 55н

_____________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения,проводящего                     Медицинская документация
     дополнительную диспансеризацию, код по ОГРН)                       Учетная форма N 131/у-ДД-10
                                                                            Утверждена приказом
                                                                        Минздравсоцразвития России
                                                                       от 4 февраля 2010 г. N 55н

                Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина
                            медицинская карта амбулаторного больного N

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2;

                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. Номер страхового полиса ОМС   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Дата рождения (число, месяц, год)__________________
5. Адрес места жительства:______________________________________________________ город - 1, село - 2
_________________   ___________ ул.__________________дом______ корп.______кв._______; телефон_______
6. Место работы_____________________________________________________________________________________
телефон служебный______________________
7. Организация бюджетная: "да"___1, "нет"___2 (нужное отметить).
8. Профессия, должность ____________________________________________________________________________
9. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить).
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)

_________________________________________________________________________ ______________________________
_________________________________________________________________________ ______________________________

11. Осмотры врачей-специалистов

┌───────────────┬─────┬─────┬──────┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ Специальность │  N  │ Код │ Дата │   Заболевания (код по   │                           Результат ДД                           │  Ф.И.О.  │
│     врача     │стро-│врача│осмот-│         МКБ-10)         ├───────┬──────────┬───────────────────────────────────────────────┤ (подпись │
│               │ ки  │     │  ра  │                         │практи-│   риск   │      нуждается в дополнительном лечении,      │  врача)  │
│               │     │     │      │                         │ чески │ развития │                 обследовании                  │          │
│               │     │     │      ├────────┬────────┬───────┤здоров │заболева- ├───────┬────────┬────────┬───────────┬─────────┤          │
│               │     │     │      │ ранее  │выявлен-│ в том │  (I   │ ния (II  │амбула-│ в том  │стацио- │в оказании │санатор- │          │
│               │     │     │      │извест- │ ное во │ числе │группа │  группа  │торном │числе по│ нарном │высокотех- │но-курор-│          │
│               │     │     │      │  ное   │ время  │  на   │здоро- │здоровья) │ (III  │заболе- │  (IV   │нологичной │  тном   │          │
│               │     │     │      │хрониче-│дополни-│поздней│ вья)  │          │группа │ваниям, │ группа │медицинской│         │          │
│               │     │     │      │  ское  │тельной │стадии │       │          │здоро- │выявлен-│здоровья│ помощи (V │         │          │
│               │     │     │      │        │диспан- │       │       │          │ вья)  │ным при │   )    │  группа   │         │          │
│               │     │     │      │        │сериза- │       │       │          │       │   ДД   │        │ здоровья) │         │          │
│               │     │     │      │        │ции (ДД)│       │       │          │       │        │        │           │         │          │
├───────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│       1       │  2  │  3  │  4   │   5    │   6    │   7   │   8   │    9     │  10   │   11   │   12   │    13     │   14    │    15    │
├───────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│Терапевт       │ 01  │     │      │        │        │       │       │          │       │        │        │           │         │          │
├───────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│Акушер-гинеко- │ 02  │     │      │        │        │       │       │          │       │        │        │           │         │          │
│лог            │     │     │      │        │        │       │       │          │       │        │        │           │         │          │
├───────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│Невролог       │ 03  │     │      │        │        │       │       │          │       │        │        │           │         │          │
├───────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│Хирург         │ 04  │     │      │        │        │       │       │          │       │        │        │           │         │          │
├───────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│Офтальмолог    │ 05  │     │      │        │        │       │       │          │       │        │        │           │         │          │
├───────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│Дополнительные │ 06  │     │      │        │        │       │       │          │       │        │        │           │         │          │
│консультации   │     │     │      │        │        │       │       │          │       │        │        │           │         │          │
│врачей-специа- │     │     │      │        │        │       │       │          │       │        │        │           │         │          │
│листов         │     │     │      │        │        │       │       │          │       │        │        │           │         │          │
│(вписать):     │     │     │      │        │        │       │       │          │       │        │        │           │         │          │
├───────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│               │     │     │      │        │        │       │       │          │       │        │        │           │         │          │
└───────────────┴─────┴─────┴──────┴────────┴────────┴───────┴───────┴──────────┴───────┴────────┴────────┴───────────┴─────────┴──────────┘

12. Лабораторные и функциональные исследования*

┌────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┬────────────┐
│       Перечень исследований        │  N   │    Дата     │    Дата    │13. Рекомендации  по   индивидуальной    программе   профилактических
│                                    │строки│исследования │ получения  │мероприятий
│                                    │      │             │ результата │    _________________________________________________________________
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤    _________________________________________________________________
│Клинический анализ крови            │  01  │             │            │    _________________________________________________________________
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤
│Биохимический анализ крови:         │  02  │             │            │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤
│общий белок                         │  03  │             │            │14.Взят под диспансерное наблюдение ________, диагноз (МКБ-10)_______
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤                                     (дата)
│холестерин крови                    │  04  │             │            │____________________________
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤
│липопротеиды низкой плотности       │  05  │             │            │15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД:________
│сыворотки крови                     │      │             │            │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤
│триглицериды сыворотки крови        │  06  │             │            │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤
│креатинин крови                     │  07  │             │            │16. Снят с диспансерного наблюдения в течение  года  по  причине
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤(нужное отметить):
│мочевая кислота крови               │  08  │             │            │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤
│билирубин крови                     │  09  │             │            │выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤
│амилаза крови                       │  10  │             │            │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤
│сахар крови                         │  11  │             │            │в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4.
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤
│Клинический анализ мочи             │  12  │             │            │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤
│Онкомаркер СА-125 (женщинам)        │  13  │             │            │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤
│Онкомаркер PSA (мужчинам)           │  14  │             │            │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤
│Электрокардиография                 │  15  │             │            │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤
│Флюорография                        │  16  │             │            │Дата завершения ДД_________________________
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤
│Маммография                         │  17  │             │            │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤
│Цитологическое исследование мазка из│  18  │             │            │
│цервикального канала                │      │             │            │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼────────────┤
│Дополнительные исследования         │  19  │             │            │Врач-терапевт  участковый   (врач   общей  практики  (семейный врач),
│                                    │      │             │            │врач-терапевт)
│                                    │      │             │            │____________________   ________________________
│                                    │      │             │            │  (фамилия, И.О.)             (подпись)
└────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┴────────────┘

_____________________________
* Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином.

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 4 февраля 2010 г. N 55н

Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан
за___________полугодие 20___г., 20___г.

┌──────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│                  Представляют:                   │Сроки представления │     Форма N 12-Д-1-10
├──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│учреждения здравоохранения, осуществляющие        │полугодовые - 10    │
│дополнительную диспансеризацию,                   │июля годовые - 15   │
│- органу исполнительной власти субъекта Российской│января              │    Утверждена приказом
│Федерации в сфере здравоохранения;                │                    │Минздравсоцразвития России
│                                                  │                    │
│                                                  │                    │от 4 февраля 2010 г   N 55н
│                                                  │                    │
│орган исполнительной власти субъекта Российской   │полугодовые - 20    │        Полугодовая
│Федерации в сфере здравоохранения:                │июля годовые - 25   │
│- Минздравсоцразвития России                      │января              │          Годовая
└──────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование отчитывающейся организации____________________________________________________________│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Почтовый адрес____________________________________________________________________________________ │
├──────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Код формы │                                          Код                                           │
│ по ОКУД  ├──────────────────┬──────────────────┬───────────────┬───────────────────────┬──────────┤
│          │  отчитывающейся  │ вид деятельности │ территории по │     министерства      │          │
│          │  организации по  │     по ОКВЭД     │     ОКАТО     │  (ведомства), органа  │          │
│          │       ОКПО       │                  │               │  управления по ОКОГУ  │          │
├──────────┼──────────────────┼──────────────────┼───────────────┼───────────────────────┼──────────┤
│    1     │        2         │        3         │       4       │           5           │    6     │
├──────────┼──────────────────┼──────────────────┼───────────────┼───────────────────────┼──────────┤
│          │                  │                  │               │                       │          │
└──────────┴──────────────────┴──────────────────┴───────────────┴───────────────────────┴──────────┘

Сведения о дополнительной диспансеризации

 (1000)
┌─────────────────┬─────┬───────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─────────────────────┐
│  Наименование   │  N  │     Число лиц     │Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по│ Из числа │ Направлено граждан  │
│                 │стро-│                   │                   группам состояния здоровья                    │прошедших │                     │
│                 │ ки  ├─────────┬─────────┼───────┬───────┬────────────────────┬──────────────┬─────────────┤ДД (графа ├────────┬────────────┤
│                 │     │Подлежа- │прошедших│   I   │  II   │    III группа -    │ IV группа -  │ V группа -  │    4)    │   на   │  в орган   │
│                 │     │   щих   │   ДД    │группа │группа │    нуждаются в     │ нуждаются в  │ нуждаются в │нуждалось │госпита-│исполнитель-│
│                 │     │дополни- │         │   -   │- риск │   дополнительном   │дополнительном│ высокотех-  │    в     │лизацию │ ной власти │
│                 │     │ тельной │         │практи-│разви- │   обследовании,    │обследовании, │ нологичной  │санаторно-│   в    │  субъекта  │
│                 │     │диспансе-│         │ чески │  тия  │     лечении в      │  лечении в   │ медицинской │курортном │стацио- │ Российской │
│                 │     │ ризации │         │здоро- │заболе-│амбулаторно-поликли-│ стационаре,  │помощи (ВМП),│ лечении  │  нар   │Федерации в │
│                 │     │  (ДД)   │         │  вые  │ ваний │ нических условиях  │    всего     │    всего    │          │        │   сфере    │
│                 │     │         │         │       │       ├──────────┬─────────┤              │             │          │        │здравоохра- │
│                 │     │         │         │       │       │  всего   │ в т.ч.  │              │             │          │        │ нения для  │
│                 │     │         │         │       │       │          │выявлен- │              │             │          │        │  решения   │
│                 │     │         │         │       │       │          │ ные при │              │             │          │        │ вопроса об │
│                 │     │         │         │       │       │          │   ДД    │              │             │          │        │оказании ВМП│
├─────────────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼─────────┼──────────────┼─────────────┼──────────┼────────┼────────────┤
│        1        │  2  │    3    │    4    │   5   │   6   │    7     │    8    │      9       │     10      │    11    │   12   │     13     │
├─────────────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼─────────┼──────────────┼─────────────┼──────────┼────────┼────────────┤
│ВСЕГО работающих │ 0.0 │         │         │       │       │          │         │              │             │          │        │            │
├─────────────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼─────────┼──────────────┼─────────────┼──────────┼────────┼────────────┤
│в том числе      │ 1.0 │         │         │       │       │          │         │              │             │          │        │            │
│в бюджетных      │     │         │         │       │       │          │         │              │             │          │        │            │
│организациях     │     │         │         │       │       │          │         │              │             │          │        │            │
└─────────────────┴─────┴─────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────┴─────────┴──────────────┴─────────────┴──────────┴────────┴────────────┘

"___"_______________ ____ г.
____________________________________________     Руководитель_____________________ _________________________
    (фамилия, номер телефона исполнителя)                          (подпись)         (расшифровка подписи)

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 4 февраля 2010 г. N 55н

Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан
за___________полугодие 20___г., 20___г.

┌──────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│                  Представляют:                   │Сроки представления │     Форма N 12-Д-2-10
├──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│учреждения здравоохранения, осуществляющие        │полугодовые - 10    │
│дополнительную диспансеризацию:                   │июля годовые - 15   │
│- органу исполнительной власти субъекта Российской│января              │    Утверждена приказом
│Федерации в сфере здравоохранения;                │                    │Минздравсоцразвития России
│                                                  │                    │
│                                                  │                    │от 4 февраля 2010 г.  N 55н
│                                                  │                    │
│орган исполнительной власти субъекта Российской   │полугодовые - 20    │        Полугодовая
│Федерации в сфере здравоохранения:                │июля годовые - 25   │
│- Минздравсоцразвития России                      │января              │          Годовая
└──────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование отчитывающейся организации____________________________________________________________│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Почтовый адрес____________________________________________________________________________________ │
│                                                                                                   │
├──────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Код формы │                                          Код                                           │
│ по ОКУД  ├──────────────────┬──────────────────┬───────────────┬───────────────────────┬──────────┤
│          │  отчитывающейся  │ вид деятельности │ территории по │     министерства      │          │
│          │  организации по  │     по ОКВЭД     │     ОКАТО     │  (ведомства), органа  │          │
│          │       ОКПО       │                  │               │  управления по ОКОГУ  │          │
├──────────┼──────────────────┼──────────────────┼───────────────┼───────────────────────┼──────────┤
│    1     │        2         │        3         │       4       │           5           │    6     │
├──────────┼──────────────────┼──────────────────┼───────────────┼───────────────────────┼──────────┤
│          │                  │                  │               │                       │          │
└──────────┴──────────────────┴──────────────────┴───────────────┴───────────────────────┴──────────┘

Результаты дополнительной диспансеризации

Нумерация граф таблицы приводится в соответствии с источником 

 (2000)
┌────────────────────┬─────┬────────┬───────────────────────────────┬────────────────────┬──────────┬────────┐
│    Наименование    │  N  │ Код по │          Заболевания          │ Госпитализировано  │ Из числа │Выявлено│
│  заболевания (по   │стро-│ МКБ-10 │                               │ больных (из числа  │ граждан, │заболе- │
│классам и отдельным │ ки  │        │                               │ выявленных - графа │прошедших │ваний в │
│    нозологиям)     │     │        │                               │         5)         │дополните-│течение │
│                    │     │        ├───────────┬──────────┬────────┼─────────┬──────────┤  льную   │   6    │
│                    │     │        │   ранее   │выявленное│ в том  │    в    │    в     │диспансе- │месяцев │
│                    │     │        │ известное │ во время │числе на│стационар│специали- │ ризацию, │ после  │
│                    │     │        │хроническое│дополните-│поздней │ (в том  │зированное│взято под │прохож- │
│                    │     │        │           │  льной   │ стадии │  числе  │медицинс- │диспансер-│ дения  │
│                    │     │        │           │диспансе- │  (из   │субъекта │   кое    │   ное    │дополни-│
│                    │     │        │           │ ризации  │графы 5)│Российс- │учреждение│наблюдение│тельной │
│                    │     │        │           │          │        │   кой   │   (для   │          │диспан- │
│                    │     │        │           │          │        │Федерации│ оказания │          │сериза- │
│                    │     │        │           │          │        │    )    │высокотех-│          │  ции   │
│                    │     │        │           │          │        │         │нологичной│          │        │
│                    │     │        │           │          │        │         │медицинс- │          │        │
│                    │     │        │           │          │        │         │кой помощи│          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│         1          │  2  │   3    │     4     │    5     │   6    │    8    │    9     │    10    │   11   │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Всего               │ 1.0 │А00-Т98 │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Некоторые           │ 2.0 │А00-В99 │           │          │        │         │          │          │        │
│инфекционные и      │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│паразитарные болезни│     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│- всего             │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│в том числе         │ 2.1 │А15-А19 │           │          │        │         │          │          │        │
│туберкулез          │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Новообразования     │ 3.0 │C00-D48 │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│в том числе         │ 3.1 │С00-С97 │           │          │        │         │          │          │        │
│злокачественные     │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Болезни крови и     │ 4.0 │D50-D89 │           │          │        │         │          │          │        │
│кроветворных        │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│органов, отдельные  │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│нарушения,          │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│вовлекающие иммунный│     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│механизм            │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Болезни эндокринной │ 5.0 │Е00-Е90 │           │          │        │         │          │          │        │
│системы,            │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│расстройства питания│     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│и нарушения обмена  │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│веществ - всего     │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│в том числе сахарный│ 5.1 │Е10-Е14 │           │          │        │         │          │          │        │
│диабет              │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Психические         │ 6.0 │F00-F99 │           │          │        │         │          │          │        │
│расстройства и      │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│расстройства        │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│поведения           │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Болезни нервной     │ 7.0 │G00-G99 │           │          │        │         │          │          │        │
│системы             │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Болезни глаза и его │ 8.0 │Н00-Н59 │           │          │        │         │          │          │        │
│придаточного        │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│аппарата - всего    │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│в том числе:        │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│                    │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│катаракта           │ 8.1 │Н25-Н26 │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│глаукома            │ 8.2 │  Н40   │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│миопия              │ 8.3 │ Н52.1  │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Болезни уха и       │  9  │Н60-Н95 │           │          │        │         │          │          │        │
│сосцевидного        │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│отростка - всего    │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│в том числе         │ 9.1 │  Н90   │           │          │        │         │          │          │        │
│кондуктивная и      │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│нейросенсорная      │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│потеря слуха        │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Болезни системы     │ 10  │I00-I99 │           │          │        │         │          │          │        │
│кровообращения -    │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│всего               │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│из них:             │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│                    │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│болезни,            │10.1 │I10-I13 │           │          │        │         │          │          │        │
│характеризующиеся   │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│повышенным кровяным │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│давлением           │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│ишемическая болезнь │10.2 │I20-I25 │           │          │        │         │          │          │        │
│сердца              │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│ишемическая болезнь │10.3 │ I67.8  │           │          │        │         │          │          │        │
│мозга               │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Болезни органов     │11.0 │J00-J99 │           │          │        │         │          │          │        │
│дыхания             │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Болезни органов     │12.0 │К00-К93 │           │          │        │         │          │          │        │
│пищеварения         │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Болезни кожи и      │13.0 │L00-L99 │           │          │        │         │          │          │        │
│подкожной клетчатки │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Болезни             │14.0 │М00-М99 │           │          │        │         │          │          │        │
│костно-мышечной     │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│системы и           │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│соединительной ткани│     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Болезни мочеполовой │15.0 │N00-N99 │           │          │        │         │          │          │        │
│системы             │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Симптомы, признаки и│19.0 │R00-R99 │           │          │        │         │          │          │        │
│отклонения от нормы,│     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│выявленные при      │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│клинических и       │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│лабораторных        │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│исследованиях       │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Травмы, отравления и│20.0 │S00-T98 │           │          │        │         │          │          │        │
│некоторые др.       │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│последствия         │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│воздействия внешних │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
│причин              │     │        │           │          │        │         │          │          │        │
├────────────────────┼─────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Прочие              │21.0 │        │           │          │        │         │          │          │        │
└────────────────────┴─────┴────────┴───────────┴──────────┴────────┴─────────┴──────────┴──────────┴────────┘

"___"______________ ____ г.

____________________________________________  Руководитель__________________ ______________________
    (фамилия, номер телефона исполнителя)                      (подпись)      (расшифровка подписи)